Hangi Hastalar Ameliyat Edilmelidir?

Bel fıtığına yakalanan hastaların büyük çoğunluğu cerrahi dışı yöntemlerle tedavi edilir. Ancak bazı hastalar vardır ki, mutlaka ameliyat olmaları gerekir.

Konservatif tedavi dediğimiz cerrahi dışı metodlarla tedavi edilen hasta herşeye rağmen iyileşmiyorsa, yani dayanılmaz inatçı bir ağrıya sahipse ve bu ağrı doğal olarak hayat kalitesinin düşük seyretmesine yol açıyorsa, söz konusu hasta cerrahiye aday demektir. Ne kendisinin ne de çevresinin sürekli ıstırap çekmesine gerek yoktur.

Bazı hastalar konservatif tedaviyle iyileşirler fakat bir süre sonra rahatsızlıkları yeniden nükseder. Bazen iyi, bazen kötü durumdadırlar. Hastalığı bu şekilde senelerce sürüp giden insanlar vardır. Her rahatsızlık döneminde iş, aile ve sosyal hayatları bundan ciddi şekilde etkilenir ve adeta altüst olur. Bunlar genelde cerrahiden çok korkan hastalardır. Bel fıtığı böyle sık nükseden ve özellikle iş hayatlarındaki verim ve kalite ciddi boyutlarda düşen, bu şekilde haftalar boyu normal yaşantıdan kopan kişilerde cerrahi müdahale gündeme gelmektedir. Bu gruptaki hastalara rahatsızlıklarının nedeni teferruatlı olarak anlatılmalı ve ameliyat kararı kendilerine bırakılmalıdır.

Bel ve bacak ağrısıyla birlikte bacaklarında uyuşma, kuvvetsizlik, bacak adalelerinde zayıflama ve incelme bulunan hastalar da vardır. Sürekli kötüye gitmektedirler. Bunların daha fazla kötüye gitmelerine izin verilmemeli, ameliyatın gerekliliği kendilerine anlatılmalıdır.

Bel fıtığı bulunan bir hastada idrar ve büyük abdest yapamama veya tutamama, makat ve cinsel organlar civarında uyuşma, bacaklarda felce gidiş gibi belirtiler varsa o kişi acilen ameliyata alınmalıdır. Böyle bir hastada saatlerin hatta dakikaların dahi önemi vardır. Gece yarısında bile olsa derhal ameliyata girilerek sinir elemanları üzerindeki bası bir an önce ortadan kaldırılmalıdır.

Beklendiği takdirde bel fıtığının kendiliğinden iyileşeceği fikri her hasta için geçerli değildir. Bizim uzun yılları kapsayan tecrübelerimiz göstermiştir ki, başarılı bir cerrahi girişim iyileşme sürecini kısaltmakta ve hastalar işlerinin başına genellikle daha kısa sürede dönmektedirler.

Cerrahi

Nöroşirürji uzmanı doktor kesin olarak ameliyata karar vermiş ise, artık ameliyatı geciktirmemek gerekir. Çünkü gecikme neticesinde, hele kanal da darsa bazen felce kadar giden telafisi imkânsız problemler ortaya çıkabilmektedir. Buna karşılık zamanında yapılan, uygun ve yeterli bir cerrahi müdahale hastayı ömür boyu rahat ettirebilmektedir.

Mutlak surette ameliyat gereken hastalarda operasyonun hiçbir safhasında dokulara çıplak gözle müdahale etmeyip, ciltten itibaren görüntüyü büyüten mikroteknik ile çalışmakta yarar vardır. Çünkü binlerce yıl evvel Hipokrat tarafından söylenmiş bir tedavi prensibi olan "Öncelikle hastaya zarar vermeyiniz" sözü bugün de geçerlidir. Bel fıtığı operasyonlarında dar ve derin bir sahada, üstelik sinir kökleri gibi çok hassas yapıların çevresinde cerrahi girişim sürdürüldüğü için görüntüyü büyüterek çalışmanın yanında sahanın iyi aydınlatılması da önem arzeder. Bunun için ekibin lideri olan cerrah önceden bütün tedbirleri almalıdır.

Böyle olunca sinir elemanları ve çevre dokular görüntü alanına büyütülmüş ve mükemmel bir şekilde aydınlatılmış olarak gelmekte, ciltten itibaren kontrollü gidildiği için lüzumsuz kanamalar olmamakta, daha emniyetli, temiz ve estetik, dokuları daha iyi koruyan, hatta ameliyat sonrası dönemde dikiş aldırmaya dahi gerek kalmayan, hasta için kolaylıklar arzeden bir cerrahi ortaya çıkmaktadır. Böyle bir cerrahi girişim sonrasında hastaların günlük normal aktivitelerine kavuşmaları da daha kısa sürede olmaktadır.

Ameliyatın, senelerce beraber çalışmış ve spinal cerrahi konusunda spesifik hale gelmiş tecrübeli bir cerrah, asistan doktor, anestezi uzmanı doktor, hemşire ve teknisyenden oluşan aynı ekip tarafından yapılmasında büyük yarar vardır. Çünkü binlerce ameliyat tecrübesini beraberce yaşayan deneyimli ekiplerde muazzam bir uyum ve tecrübe birikimi ortaya çıkmaktadır. Bu da elde edilen yüz güldürücü sonuçlara yansımaktadır. Hatta asistansta bile uzman doktor tercih edilmelidir.

Ameliyat esnasında hasta normalde yüzükoyun yatmış (prone) pozisyonda bulunmaktadır. Ancak bazı hastalar vardır ki çeşitli nedenlerden dolayı bu pozisyonda yatamayacak durumdadırlar. Böyle hastaların operasyonları yan yatar pozisyonda gerçekleştirilmektedir.

Cerrahinin gayesi, sinir elemanları üzerindeki basıyı ortadan kaldırmak, hastanın şikâyetlerini gidermek ve düşmüş olan hayat kalitesini yükseltmektir.

Bugüne kadar ciltten müdahale şeklinde (perkütan) farklı pekçok metod denenmiştir. Değişik metodlar üzerinde de halen çalışılmaktadır. Bu tarz yaklaşımlar konusunda önümüzdeki yıllarda önemli gelişmeler beklenmektedir.

Disk, endoskopik teknikle de boşaltılabilmektedir. Ayrıca mikrocerrahi teknik ile endoskopik tekniği birleştiren mikroendoskopik teknik de giderek daha yaygın olarak kullanılmaktadır.

Fıtıklaşmış disk mikroendoskopik teknik kullanılarak da boşaltılabilir.

Tedavi

Bel fıtığı rahatsızlığı bulunan bir kişide hastalığın safhası iyi bir muayene ve ileri tetkik metodları ile net olarak tesbit edildikten sonra tedaviye geçilir. Bundan sonra, pratik olması açısından, hastalar cerrahi müdahale gerekenler ve cerrahi müdahale gerekmeyenler diye iki büyük gruba ayrılabilirler. Bel fıtığı gelişiminin erken dönemlerinde konservatif tedavi adı verilen cerrahi dışı tedavi metodları uygulanır. Bu safhada hastaya bütün dünyada ağrı kesici, adale gevşetici ve antienflamatuar ilaçlar verilir. Sert yatak istirahati tavsiye edilir. Fizik tedavi yapılabilir. Lazer ile tedavi cihetine gidilebilir. Yine ciltten (perkütan) birtakım farklı girişimlerde bulunulabilir. Uygun dönemde egzersiz verilebilir. Gerekiyorsa psikoterapi yapılabilir.

Bel fıtığı tedavisini bir ekip işi olarak görmekte yarar vardır. Nöroşirürji (beyin-omurilik-sinir cerrahisi), nöroloji, anestezi, fizik tedavi ve rehabilitasyon uzmanı doktorlar ile diyetisyen, psikolog, hemşire ve fizyoterapistler bu ekibin içinde yer almalıdır. Gerektiğinde diğer bazı branşlardaki uzman doktorların görüşlerine de müracaat edilmelidir.

Bu ekibin elinde bir fizik tedavi ünitesi ve bu ünitede traksiyon (programlanabilir hafızalı otomatik cihaz ile bel çekme) dahil lüzumlu bütün araç gereçler hazır bulunmalıdır.

Bu prensipler ışığında modern imkânlar kullanılarak hastaların büyük bir kısmı ameliyat harici metodlarla tedavi edilebilir. Prensip olarak cerrahi müdahale son çaredir. Ancak hastalık ilerlemiş ve yapılan muayenede bazı şartlar teşekkül etmiş ise [ki bu şartlar uluslararası nöroşirürji camiası nezdinde genel kabul görmüş ve klasik kitaplara kadar geçmiş kriterlerdir] o zaman ameliyat kararı verilir. Bu kararı verirken cerraha bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans görüntüleme metodu büyük oranda yardımcı olur.

Teşhis

Bel ve bacak ağrısı ile seyreden hastalıklar çok çeşitlidir. Yani bel ve bacak ağrısı bulunan her hastaya "Mutlaka bel fıtığıdır" peşin hükmü ile yaklaşmak doğru değildir. Bel fıtığını taklit eden pek çok hastalık vardır. Basit bir spor yaralanmasından romatizmaya, enfeksiyon hastalıklarından kansere ve bel kaymasına kadar birçok hastalık bel ve/veya bacak ağrısıyla seyredebilir. Bu sebeple önce teşhisin ne olduğu net olarak ortaya konmalıdır. Çünkü tedavide başarıya giden yol herşeyden önce doğru teşhisten geçer. Bunun için de ilgili uzman hekime müracaat etmek gerekir. Hekim hastanın şikâyetlerini dinleyecek, muayenesini yapacak ve hastalığıyla ilgili tüm tetkik ve tahlilleri isteyecektir.

Bel ağrısının araştırılmasında düz röntgen filmlerinin önemi günümüzde azalmıştır. Hastanın radyasyona maruz kalmasına yol açan bu teknik ancak belirli durumlarda tercih edilmektedir. Belden iğne yapılıp içeriye kontrast madde verildikten sonra film çekilmesi tekniği (myelografi) de giderek daha az kullanılmaktadır. Çünkü günümüzde görüntüleme teknikleri çok ilerlemiş ve artık hastanın belinden iğne yapılmasına gerek kalmayacak seviyeye gelmiştir. Aslında noniyonik kontrast maddelerin kullanım alanına girmesi iğne tekniğinin yan etkilerini hayli azaltmıştır. Fakat buna rağmen bizzat iğne tekniğinin kendi yan etkileri olabildiğinden dolayı myelografiden mümkün mertebe uzak durmakta yarar vardır. Bunun yerine güçlü manyetik rezonans cihazları tercih edilmelidir.

Bel fıtığının teşhis ve ayırıcı teşhisinde EMG dediğimiz tetkik yöntemi de yararlıdır. Çünkü bu yöntem ile hastada bulunan bozuklukların sinir dokusuna mı, yoksa kas dokusuna mı ait olduğu ortaya konabilmekte, diğer hastalıkların bel fıtığından ayırımı yapılabilmektedir. Bası altında kalan sinirlerde hasar olup olmadığı, varsa hasarın derecesi hakkında da fikir vermektedir. Bazı durumlarda bu teknik, cerrahın ameliyat kararını bile etkileyebilmektedir.

Bel ve/veya bacak ağrısı bulunan bir hastada bazen bilgisayarlı tomografi, genellikle de manyetik rezonans gibi ileri tetkik yöntemlerine başvurulur.

Manyetik rezonans görüntüleme metodu teşhiste ve ayırıcı teşhiste büyük kolaylıklar sağlar. Ayrıca hastanın x-ışını almaması ve çeşitli planlardaki üstün görüntüleme yeteneği; omurilik, sinirler ve diğer yumuşak dokuları net bir şekilde görüntüleyebilmesi manyetik rezonansı giderek daha da öne çıkarmaktadır.

Ancak kemik dokusuyla ilgili patolojilerde bilgisayarlı tomografinin daha iyi görüntü sağladığı gözönüne alınarak bazı durumlarda her iki teşhis metodu beraberce kullanılabilir.

Manyetik rezonansın bu kadar yararlı bir yöntem olmasına karşılık elde edilen görüntülerin değerlendirilmesi büyük bir tecrübe ister. Yanlış yorumlar, yanlış tedavi şekillerine yol açar. Sıklıkla rastladığımız hafif disk bombeleşmesi bel fıtığı olarak yorumlanırsa, tedavinin şekli tamamen değişik bir yöne doğru gidebilecektir.

Özellikle ameliyat sonrası dönemde gerçekleştirilen çekimlerden elde edilen görüntülerin yorumlanması tecrübe gerektirir. Muayene bulguları ile tetkiklerden elde edilen neticeler beraberce kılı kırk yararcasına hassas bir tarzda değerlendirilecek ve net bir teşhise vardıktan sonra tedaviye geçilecektir. Manyetik rezonans tetkikinde bel fıtığı görüldü diye ameliyat kararı vermek bazen yanıltıcı olabilir. Elde edilen görüntüler mutlaka klinik bulgularla desteklenmeli, aralarında uyum aranmalıdır. Uyum yoksa bu durum izah edilmelidir.

Bazen bel fıtığı ile hayati önem arzeden diğer birtakım hastalıkların ayırıcı teşhisini yapabilmek için kemik sintigrafisi gerekebilir.

Bel fıtığı ile bel kayması insanlar tarafından sık sık karıştırılmaktadır. Yukarıda L5 kemiğinin S1'in üzerinden öne doğru kayması görülmektedir. Kemiklerin kuvvet ve yoğunluğu hakkında fikir edinmek ve osteoporoz teşhisini kesinleştirmek amacıyla kemik yoğunluk ölçümlerine de başvurulabilir. Ayırıcı teşhis için kan ve idrar incelemeleri yapılabilir. Neticede yapılan muayene, tetkik ve tahliller sonucunda hastanın bel fıtığı olup olmadığı, bel fıtığı ise hangi safhada bulunduğu net bir şekilde ortaya konacaktır. Yani bel fıtığı teşhisinin konmuş olması yeterli değildir. Hastalığın safhasını da tesbit etmek gerekir. Çünkü tedavinin şekli buna göre değişecektir. Bazı hastalar dar mekânlara girdiklerinde büyük sıkıntı çekmekte ve rahatsız olmaktadırlar. Bu kişiler için açık tip manyetik rezonans cihazları geliştirilmiştir. Ayrıca klasik tipteki cihazlarda da gerekli tedbirler alınarak bu hastaların tetkikleri yapılabilmektedir. Günümüzde teknoloji o kadar ilerlemiştir ki, yeni geliştirilen bazı açık tip manyetik rezonans cihazlarında vücudun dik durduğu pozisyonlarda bile çekimler gerçekleştirilebilmekte ve böylece hasta hakkında ilave veriler elde edilebilmektedir.

Manyetik rezonans görüntüleme metodu ile teşhiste büyük bir aşama kaydedilmiştir.

Riskli Pozisyonlar

Günlük aktivitelerimiz esnasında vücudumuzun dikey veya yatay konumda aldığı çeşitli pozisyonlar ve beraberinde ortaya konan faaliyetin şekli bel fıtığına yakalanma riskini önemli oranda artırır veya azaltır.

İnsanın dikey pozisyonda bulunması omurganın alt kısımlarını önemli miktarda basınç altında bırakır. Çünkü bu kısmın yukarısında yer alan tüm vücut ağırlığı birkaç santimetre karelik dar bir omur parçası üzerine biner ve bu küçük kısım tarafından taşınır. Buna karşılık vücudun dik değil de desteksiz bir tarzda eğik pozisyona gelmesi, yani düşey olarak orta hattan sapması beldeki omurlar üzerine binen yükü, yani basıncı bariz şekilde daha fazla artırır.

Yapılan bilimsel araştırmalarda beldeki diskin içerisine basınç ölçebilen bir cihazla girilmiş ve çeşitli vücut pozisyonlarının diskteki basıncı ne şekilde etkilediği araştırılmıştır. Görülmüştür ki, burada bele en az yükün bindiği pozisyon, kişinin sırt üstü yattığı ve bacaklarının altını bir cisimle destekleyerek hafifçe yükselttiği pozisyondur. Ayrıca sandalyede desteksiz otururken bele binen yük, ayakta dik olarak dururken bele binen yükten daha fazladır.

Halbuki insanlar bunun tam tersinin doğru olduğunu zannederler. Neticede ayakta dik pozisyonda dururken bele binen yükün gerçekte daha az, otururken daha fazla olduğu bilinmelidir. Bu pozisyondan daha kötüsü, yani belde bulunan disklerdeki basıncı daha da artıran durum, sandalyede otururken öne doğru eğilerek yerden bir cismi almaktır. En kötüsü ise ayakta dururken öne doğru eğilerek dizler düz konumda yerdeki bir ağırlığı kaldırmaktır. Bu durumda kaldırılan ağırlığın miktarı arttıkça bel fıtığına yakalanma riski de giderek artacaktır.

Oturur pozisyonda iken kişi arkasına bir destek koyarsa veya oturduğu sandalyenin arka kısmını geriye doğru tedrici olarak yatırmaya başlarsa, bele binen yük giderek azalacak ve bel bu durumda çok daha rahatlamış olacaktır.

Öksürmek, gerinmek veya kahkaha ile gülmek ise belde yer alan disklerdeki basıncı bariz şekilde artırır. Şikâyetleri bir öksürmeyi takiben başlayan pekçok hasta ile karşılaşmaktayız.

Sağlıklı bir bele sahip olmak için günlük yaşantımızda riskli pozisyonlardan daima uzak durmalıyız.

Yukarıda çizimleri görülen çeşitli vücut pozisyonlarında bele binen yük 1'den 8'e kadar numaralanmış ve en azdan çoğa doğru artarak sıralanmıştır. Daha önce bel rahatsızlığı geçirmiş kişilerin yüksekten atlamalarını asla önermeyiz.

Hastalığa Yanlış Yaklaşımlar

İnsanların büyük bir kısmı hastalıkları konusunda maalesef yeterli bilince sahip değiller. Ağrı içinde kıvranırken doktora gitmeyi tercih etmiyorlar da hiçbir bilimsel temele dayanmayan birtakım yöntemlere başvuruyorlar. Beline bal, incir, balık bağlatan hastalardan tutun da, cildini tehlikeli şekilde kestiren, yaktıran, sülük koyan veya bilinçsizce çektiren hastalara kadar yüzlerce bilim dışı uygulamaya şahit olmaktayız.
Hatta ağrısı geçsin diye belinden iğne ile iplik geçirten hastalara bile rastlamaktayız.

Halbuki, bel fıtığı tek çeşit değildir ve hastalığın değişik safhalarında farklı tedavi metodlarını uygulamak gerekmektedir. Neticede basit bir tedavi ile iyileşmesi mümkün iken, bilinçsizce yapılan uygulamalar sonucu ameliyatlık hale gelmiş hastalarla sık sık karşılaşmaktayız.

Bu konu ciddi bir problemdir. Ancak problemin çözümünde başta biz doktorlar olmak üzere herkese önemli görevler düşmektedir. Eğitim kurumları ve medyanın halkın bilgilendirilmesi ve bilinçlendirilmesi noktasında daha aktif bir tavır ortaya koyması gerekmektedir.



Teşhis ve tedavi metodlarının dev adımlarla ilerlediği yirmibirinci yüzyılda,
tıbbi tedaviye müracaat etmek yerine belden iğne ile iplik geçirtmek gibi bilim dışı yöntemlere başvurulduğunu görmek büyük bir çelişki oluşturmaktadır.



Böylesine büyük bir bel fıtığı bulunan hasta bilim dışı yöntemlerle zaman
kaybederse bazen dönüşü olmayan bozukluklar ortaya çıkabilir.

Kimlerde Görülür?

Toplumun çeşitli kesimlerinde bel rahatsızlığı o kadar yaygındır ki, birçok ülkede yapılan istatistiklere göre doktora müracaat nedeni olarak bel ağrısı soğuk algınlığından sonra ikinci sırayı almaktadır. İnsanların yaklaşık % 80'i hayatları boyunca en az bir defa bel ağrısı ile karşılaşmaktadırlar.

Bel rahatsızlığına her yaş grubunda rastlamak mümkündür, fakat bel fıtığı orta yaşlarda daha sık görülür. Hareketsiz bir iş ve hayat tarzı, daha çok oturarak çalışmak, şişmanlık, ağır şeyler kaldırmak, mücadele sporları, bilinçsiz spor yapmak, yanlış oturuş ve duruş alışkanlığı, mesleğini sevmeme, huzursuz bir ortamda ve stres içinde yaşama, sigara ve alkol kullanma, uzun süre otomobil sürme, bedensel faaliyetlere ısınmadan başlamak birer risk faktörüdür. Bu risk faktörleri bir insanın günlük yaşantısında ne kadar çoksa o kişinin bel fıtığına yakalanma ihtimali de o kadar yüksektir. Hele bir de genetik olarak yatkınlık varsa bel fıtığıyla tanışmak sürpriz sayılmamalıdır.

Uygun olmayan sandalyelerin üzerinde her gün saatlerce süren bir ofis hayatına mahkûm insanlar bel fıtığının müstakbel adaylarıdırlar.

Bel fıtığı orta yaşlı insanlarda daha sık görülür.

Bel Fıtığının Ters Tarafta Olması

Bel fıtığı hastalarında şikayetler genellikle fıtığın olduğu tarafta görülür. Fakat bazı hastalar vardır ki, bel fıtığı bir tarafta olduğu halde şikâyetleri karşı taraftadır. Meselâ, yapılan tetkikler neticesinde diskin sağ tarafa doğru fıtıklaştığı net olarak tesbit edilir fakat hastanın ağrı, uyuşma, his kaybı gibi belirti ve bulguları sol bacağındadır. Tabi ki, bunun tersi de sözkonusu olabilir.

Böyle bir klinik tablo yine sinir elemanlarının sıkışması sonucu ortaya çıkar. Disk sağ veya sol taraftan kanala doğru taşarak sinirleri itmekte ve karşı tarafta sıkıştırmaktadır. Fıtıklaşan diskin karşı tarafındaki faset eklemi normalden büyükse veya karşı taraftaki kemik yapının yüzeyinde düzensizlikler varsa sinirler o tarafta daha kolay basıya maruz kalmaktadır (Şekil C ve D). Böylece hastanın şikâyetleri karşı tarafta ortaya çıkmaktadır. Ancak doktor, tedavisini fıtıklaşan diske göre planlamakta ve operasyon sözkonusu ise bunu fıtıklaşan taraftan gerçekleştirmektedir. Neticede fıtıklaşan disk boşaltıldığında hastanın karşı tarafta olan şikâyetleri de sona ermektedir.

Bel fıtığının ters tarafta bulunmasına günlük hekimlik pratiğimiz esnasında çok nadir rastlamaktayız. Konunun bilimsel izahı mümkün olduğundan karşılaştığımız tablo biz doktorları hiç şaşırtmamakta ve yaptığımız açıklamalar neticesinde hasta da ağrısının ve diğer şikayetlerinin manyetik rezonans ve/veya bilgisayarlı tomografi raporuna göre neden ters tarafta olduğunu öğrenip endişeden kurtulmaktadır.


Şekil A'da fıtıklaşan disk ve hastanın şikayetleri aynı taraftadır. Şekil B'de ise
fıtıklaşan disk solda, hastanın şikayetleri sağdadır. Şekil C'de fıtıklaşan
diskin karşı tarafındaki faset eklemi normalden daha büyüktür (hipertrofik).
Şekil D'de karşı taraftaki kemik yapıda düzensizlik görülmektedir. Böylece
sinir elemanları karşı tarafta daha kolay sıkışmaktadır (Şekil C ve D)

Belirtiler

Belirtiler Bel ve bacak ağrısı en belirgin şikâyettir. Fakat bazen bel veya bacak ağrısından sadece biri de bulunabilir. Hareket kısıtlılığı, topallayarak yürüme, vücudun bir tarafa doğru çarpılması gözlemlenebilir. Ağrıyla birlikte bacaklarda uyuşma, karıncalanma, hastalık ilerledikçe kuvvet kaybı ve incelme (atrofi) görülebilir. Sinirlere genişçe basan fıtıklarda cinsel fonksiyonlar olumsuz etkilenebilir.

Bazen orta hattan omurilik kanalına doğru uzanarak sinirleri sıkıştıran büyük bel fıtıklarında ağrının yanında idrar ve büyük abdestini tutamama veya yapamama gibi rahatsızlıklar ile bacaklarda felce doğru gidiş, süvari yaması tarzında (oturak civarında) duyu kaybı ve cinsel fonksiyon bozuklukları ortaya çıkabilir. Bu klinik tabloya kauda ekuina sendromu adı verilir. Omurilik kanalı dar olan hastalarda küçük orta hat fıtıkları bile benzer şikayetlere yol açabilir. Hastalığın bu derecede ilerlemesine müsaade edilmemeli, zamanında müdahale ile uygun bir tedavi gerçekleştirilmelidir.

Bel fıtığında bel ve bacak ağrısı öksürmekle, yürümekle, iş yapmakla ve ayakta kalmakla artarken sert yatakta yatmakla azalabilir.

Gelişmiş bir bel fıtığı sinir kökünü sıkıştırdığı için hasta ağrısını azaltmak üzere vücudunu yana doğru eğmektedir.

Nadiren de olsa, ani ilerleyen böyle büyük hacimli orta hat bel fıtıklarında ağrıyla birlikte bacaklarda felç gelişebilir. Hasta idrar ve büyük abdestini altına kaçırabilir. Oturak civarında eyer tarzında duyu kaybı oluşabilir. Cinsel fonksiyonlar kaybolabilir (kauda ekuina sendromu).

Bel Fıtığı Nasıl Oluşur ?

Bel Fıtığı Nasıl Oluşur

Ağır bir yükü kaldırmak veya ters bir hareket yapmak gibi pekçok dış faktörün yanında kişiye ait faktörler de bel fıtığının oluşmasında önemli rol oynarlar. Çünkü öyle insan vardır ki 120 kg. kaldırır, hiçbir şey olmaz; öylesi de vardır ki 5 kg. kaldırır, bel fıtığı olur. Kişiye ait faktörlerin başında omur kemikleri arasında bulunan ve disk adı verilen kıkırdaklardaki dejenerasyon gelir. Kâinatta hiçbir şeyin tesadüfe bırakılmamış olması gibi diskin beslenmesi de belirli bir plan ve program dahilinde gerçekleşmektedir. Belirli maddeler diskin belirli yerlerinden geçmektedir. Ancak yaş ilerledikçe diski besleyen damarlar da azalır ve yaklaşık sekiz yaşından sonra hiç görülmezler. Bu yaştan sonra diskin beslenmesi diffüzyonla olur. Disklerin ihtiva ettiği su oranı da çocuk yaştan itibaren yavaş yavaş azalmaya başlar. Bir ceninin diskinde su oranı % 90 iken, çocuklarda bu oran % 80'e, yetişkinlerde ise % 50-60'a düşer. Neticede disk de giderek küçülür ve yüksekliği azalır. Buna disklerdeki beslenme bozukluğu ve mikro seviyedeki değişiklikler ile kimyasal değişiklikler ve disk üzerine uygulanan mekanik kuvvetlerin yaptığı dejenerasyon eşlik eder. Diske giren oksijen ve besin miktarı giderek azalırken metabolizma artıklarının atılması zorlaşır. Disk zamanla elastikiyetini yitirir, artık kuvvet aktarma ve kuvveti çevre dokularda dengeli bir şekilde yayma görevini yapamaz olur. Diskin içinde bulunan ve tamir görevi üstlenen destek hücrelerinin sayısı da yaş ilerledikçe azalır. Tamir olayı zayıflar. Mikro düzeyde bulunan çatlaklar üzerine aşırı yük binince veya kişi yanlış bir hareket yaptığında diskin içindeki yumuşak kısım etrafındaki kapsülü kolayca yırtarak dışarıya doğru çıkar ve bel fıtığı oluşur. Yani zemin hazır hale geldikten sonra bardağı taşıran son bir damla gerekmektedir ki bu, hafif bir cismi kaldırmak veya sadece öksürmek de olabilir. Bazı ailelerin tüm fertlerinde kıkırdak yapıdaki dejenerasyon nisbeten daha erken yaşlarda olmakta, dolayısıyla daha sık ve kolay bel fıtığına yakalanmaktadırlar. Öyle aileler vardır ki, dede, baba ve çeşitli yakın akrabaları bel fıtığından ameliyat etmişizdir. Yani kıkırdak yapıdaki dejenerasyonun genetik yönünün olduğu da söylenebilir. Damarlardaki hastalıklar, şeker hastalığı ve sigara kullanımı, diske gelen kan akımının miktar ve kalitesini, dolayısıyla onun beslenmesini olumsuz yönde etkileyerek dejenerasyonu hızlandırırlar. Bel fıtığının oluşumunda rol oynayan dış faktörlerin başında günlük aktiviteler esnasında ortaya konan bilinçsiz hareketler gelmektedir. Eğilerek veya uzanarak bir yük kaldırdığımızda belde bulunan diskler üzerine binen yük simetrik değil, asimetrik olmaktadır. Böyle bir durumda bel fıtığının nasıl kolayca teşekkül edebileceğini aşağıdaki şekiller sade bir tarzda izah etmektedir. .

1. Diskin dış kısmını oluşturan lifler 30 derecelik açı ile sıralanırlar ve içerideki nükleus denen kısmın çeşitli kuvvetlerin etkisiyle dışarıya doğru taşmasını engellerler. Yani bu lifler bel fıtığının gelişmesine ciddi bir engel teşkil ederler. 2. Yük diskin üzerine simetrik uygulandığında diskin iç ve dış kısımlarını meydana getiren yapılar bariz şekilde deforme olur. Fakat bu deformasyon simetrik olduğundan bel fıtığı kolayca gelişemez. 3. Yük diskin üzerine asimetrik binerse, yükün uygulandığı tarafta komşu iki omur kemiği birbirine yaklaşır, aradaki mesafe daralır ve diskin kapsül kısmı deforme olarak dışarıya doğru taşar. 4. Diskin içindeki nükleus denen kısım ise maruz kaldığı basıncın etkisiyle karşı kenara doğru gitme eğilimindedir. Halbuki karşı kenarın dış kısmını oluşturan lifler bu pozisyonda gerilmiş ve zayıf düşmüşlerdir. Bu durumda asimetrik olarak uygulanan yük nükleusun karşı taraftan dışarıya taşmasını, yani bel fıtığı teşekkülünü kolayca gerçekleştirecektir.

Omurgaya yandan baktığımızda (sagital plan) fıtıklaşan ve yer değiştiren disk materyalinin farklı yerleşimleri görülmektedir.

Bel fıtığının yatay (horizontal) planda değişik yerleşimleri görülmektedir. Fıtıklaşan disk, omurilik kanalına doğru ilerleyebileceği gibi (B, C, D), omurilik kanalını terkeden sinirlerin içerisinden geçtiği yanlardaki foramen denilen delikler yönünde de gelişme gösterebilir (E). Hatta foramenlerin dışına kadar da uzanabilir (F).

Tarihçe

Omurilik ve omurgayı ilgilendiren rahatsızlıklara binlerce yıl önceki Hint ve Mısır yazılı kaynaklarında dahi rastlamamıza rağmen, bel fıtığı hakkında bilgilerimizin gelişimi çok yavaş seyretmiş ve söz konusu hastalık ancak yirminci yüzyılın ikinci çeyreği içerisinde bugünkü anlamda tanımlanarak tedavi edilmeye başlanmıştır.

İlk çağlarda bacağa doğru aniden vuran şiddetli ağrıların izahı birtakım gizli güçlerle yapılmaya çalışıldı. Çeşitli toplumlarda mevsimlere bağlı hava değişiklikleri, aşırı egzersiz, ata binmek, cinsel aktivite gibi nedenlerin bu konuda etkili olabileceği düşünüldü.

Antik çağda Hipokrat, Galen, Oribasius, Aegina'lı Paulus; orta çağda İbn-i Sina, Ebu'l-Kasım, Şerefeddin Sabuncuoğlu gibi değerli bilim adamları bel ağrısı ve çeşitli spinal rahatsızlıklar konusunda çalışmalar yaptılar.

Nihayet, Rönesansla birlikte insan anatomisi üzerinde araştırmalar başladı ve onaltıncı yüzyılda omur kemikleri arasındaki diskin anatomik tanımlanması yapıldı. Bilimsel gelişmeler devam etti ve onsekizinci yüzyılda bacak ağrısının çeşitli şekilleri bildirildi. Ondokuzuncu yüzyılda bel ve bacak ağrısı arasındaki ilişki net olarak ortaya konuldu ve hastanın bacağı düz biçimde havaya kaldırıldığında siyatik siniri oluşturan kökleri geren ve böylece bacakta ağrı ortaya çıkartan test geliştirildi

Hastalığı anlamak yönünde bütün bu gelişmeler devam ederken tedavide maalesef geri kalındı ve bele hacamat yapmak, şişe çekmek, yakarak kabarcıklar oluşturmak gibi ilkel yöntemler yirminci yüzyıla kadar varlığını sürdürdü. Yirminci yüzyılın ilk çeyreğinde Röntgen ışınlarının teşhiste yaygın olarak kullanılması ve omurilik kanalının içine hava ve kontrast maddeler verilmesi ile büyük ilerlemeler kaydedildi. Ancak bu arada bel çektirme ve maniplasyon (el ile bele müdahale) neticesi felç kalan vakalar yayınlandı. Acı tecrübeler yaşandı. Bu arada cerrahlar omurilik kanalı içinden geçen sinir elemanlarına bası yapan kıkırdak parçalarını ameliyatla boşalttıkları zaman hastaya yararlı olabildiklerini gördüler, ancak bu lezyonları uzun bir süre tümör olarak tanımladılar. Hastalığın travmaya veya tümöre bağlı gelişebileceği görüşleri tartışıldı.

Nihayet, 1934 yılına gelindiğinde Harvard Tıp Okulu'nun araştırma ve uygulama hastahanesi olan Massachusetts General Hospital'da görev yapan iki nöroşirürji uzmanı (W. J. Mixter ve J. S. Barr) bütün bu tartışmalara son noktayı koydular. Bu iki cerrah, tümör teşhisi konmuş 30 vakayı tekrar araştırdılar, patoloji kayıtlarını yeniden gözden geçirdiler ve bunların çoğunda hastalığın diskin fıtıklaşmasına bağlı olduğunu gördüler. Bulgularını New England Journal of Medicine dergisinde yayınladılar ve bel fıtığı konusunda bugün de kabul gören klasik tanımlama ortaya çıktı.

Bu çalışma yayınlandığında büyük ilgi topladı. Küçücük bir kıkırdak parçasının omurilik kanalına doğru uzanarak böylesine şiddetli bir bacak ağrısı yapabilmesi, hatta felce kadar giden komplikasyonlara yol açabilmesi bazı kişilere tuhaf ve inanılmaz geldi. Bu iki değerli bilim adamı kendilerine hayretlerini bildiren meslektaşlarına "Buna biz kendimiz de zor inandık, ama gerçek böyle!" mealinde sözler söylediler.

Zamanla teşhis vasıtaları da gelişti. Omurilik kanalına verilen kontrast maddeler noniyonik hale getirildiler ve komplikasyonlar azaldı, ancak yine de hastanın belinden iğne yapılıyor olması bir dezavantajdı.

1970'li yıllarda bilgisayarlı tomografi tekniğinin yaygınlaşması teşhiste büyük kolaylıklar sağladıysa da asıl ilerleme 1980'li yıllardan itibaren manyetik rezonans görüntüleme metodunun kullanım alanına girmesiyle oldu. Bu sayede, hastalar zararlı ışın almadan bel fıtığı teşhisi konabilmekte ve diğer hastalıklardan ayırıcı teşhis daha rahat yapılabilmektedir. Ayrıca bel fıtığının türü ve safhası net olarak tesbit edilebilmekte ve hastaya en uygun tedavi şekli kolayca seçilebilmektedir. Bu da tedavinin başarısına önemli katkıda bulunmaktadır.

Bir yandan teşhis vasıtaları gelişirken diğer yandan tedavide de büyük ilerlemeler kaydedildi. İlk zamanlar fıtıklaşan disk, arkadaki kemik kısım tamamen çıkartılarak ve dura denen zar açılarak boşaltılıyordu. Zamanla kemikten az bir bölüm alınarak ve duranın dış kısmından ilerlenerek fıtık boşaltılmaya başlandı. Seçilmiş bazı vakalarda ciltten birtakım girişimler ve lazer ile de tedaviler geliştirildi. Günümüzde ameliyat mikroskobu veya lup kullanılarak uygulanan mikroteknik sayesinde en zor vakalarda dahi hastaya zarar vermeden, sinir elemanlarında ilave hasar oluşturmadan estetik ve emniyetli operasyonlar gerçekleştirilebilmektedir. Ayrıca mikroendoskopik diskektomi tekniği de giderek yaygınlaşmaktadır.

Tıptaki gelişmeler hızla devam etmekte ve bu da öncelikle hastalara olumlu olarak yansımaktadır. Yetmiş yıl önceki hastalar bir kenara, yirmi yıl, hatta on yıl önceki hastalara göre bile bugünkü hastalar ne kadar şanslıdırlar diye düşünüyorum.

Sağlık

Sağlık, insanın sahip olabileceği en önemli ikinci nimettir. Bel sağlığının ise genel sağlık kavramı içerisinde özel bir konumu vardır.

Günlük hekimlik pratiğimiz esnasında bel fıtığına yakalanmış binlerce hasta ile karşılaşmaktayız. Bunların bir kısmında ağrı belde iken diğer bir kısmında bacak ağrısı ön plana çıkmaktadır. Bu hastalar, bazen haftalar hatta aylarca yatağa bağlı kalmakta, iş hayatları altüst olmakta, aile ve sosyal yaşantıları da bu olaydan ciddi şekilde etkilenebilmektedir.

Amerika Birleşik Devletleri'nde bu konuda yapılan ciddi araştırmalar, bel rahatsızlığı nedeniyle iş günü ve iş gücü kayıplarının ülke ekonomisine getirdiği yükün çok yüksek miktarda olduğunu göstermektedir. Türkiye'de de bel rahatsızlığının faturası ülke çapında mutlaka büyük olmaktadır.

Bel fıtığı bazen çok ağrılı seyredebilmektedir. Bazı hastalarda ağrı o kadar şiddetlidir ki, karşımıza geldiğinde "N'olur doktor bey, şu bacağımı kes de bu ağrıdan kurtulayım!" diyenler vardır.

Diğer taraftan insanlarımız hastalıkları konusunda genellikle bilinçsiz davranmaktadırlar. Konunun uzmanı doktorlara müracaat etmek yerine kulaktan dolma bilgilere dayanan rastgele birtakım yöntemlere başvurmakta, hatta kendilerine zarar bile verebilmektedirler. Karşımıza geldiklerinde belini birtakım maddelerle tamamen yaktırmış veya cildini ciddi şekilde kestirmiş insanlar görmekteyiz.

Basit bir tedavi ile iyileşmesi mümkün iken, bilinçsizce yapılan uygulamalar sonucu ameliyatlık hale gelmiş, daha da kötüsü ameliyata bile yetişemeden felç kalmış hastalar vardır.

Bütün bunlara karşılık günümüzde tıp dev adımlarla ilerlemekte, teşhis ve tedavi metodları hızla gelişmektedir. Bizlere gecikmeden ulaşan hastaların büyük bölümü konservatif tedavi adı verilen cerrahi dışı metodlarla iyileşebilmektedir. Az bir kısmında ise ameliyat gerekmektedir. Bu hastalara zamanında yapılan, uygun ve yeterli bir cerrahi müdahale hastayı ömür boyu rahat ettirebilmektedir.

Bütün bu imkânlara rağmen tabii ki en iyisi hastalığa hiç yakalanmamaktır. Bu yüzden kişi sağlığının kıymetini önceden idrak etmeli, gerekli tedbirler hastalığa yakalanmadan önce alınmalıdır. Koruyucu hekimlik üzerinde önemle durulmalı, hatta bu bir devlet politikası haline getirilmelidir.

İhtisas ve ilgi alanımız olması bakımından bel sağlığı konusunda uzun yılları kapsayan tecrübelerimizi özet halinde sunmak üzere bu kitapçığı hazırladık. Bu esnada basit ve insanların kolayca anlayabileceği sade bir dil ve anlatım tarzı kullanmaya gayret ettik. Her biri altın değerinde olan tavsiyelerimizi ilgili bölümde sıraladık. Çünkü hikâyesinde bel fıtığı ya da başka nedene bağlı bel rahatsızlığı bulunan bir hasta -operasyon geçirmiş olsun veya olmasın- günlük hayatında yapması ve yapmaması gereken hareketleri bilmek zorundadır. Bu öğütlerimizi herkes bizzat öğrenmeli ve günlük hayat pratiğinde harfiyen uygulamalıdır.

Bel Fıtığından Korunmak

Bel Fıtığından Korunmak

Günümüzde tıp dev adımlarla ilerlemekte ve birçok hastalığın çaresi bulunmaktadır. Buna rağmen diğer bütün hastalıklarda olduğu gibi bel fıtığına yakalanmamak da en iyisidir. Yani tedbirler hastalıkla karşılaşmadan önce alınmalıdır. Maalesef insanlar sağlık gibi önemli bir nimetin kıymetini ancak onu kaybettiklerinde anlamaktadırlar. Fakat sağlık bir kez kaybedildiğinde tekrar kazanılması çok zor olmakta, bazen de bu mümkün olamamaktadır. Öyleyse sağlığımızın kıymetini hastalanmadan önce bilmeliyiz.

Bel sağlığını korumak için kişi hiçbir zaman çok ağır bir yükü kaldırmamalı, kaldıracaksa mutlak surette dizlerini kırarak yani çömelerek cismi yerden almalıdır. Belden eğilerek kaldırmamalıdır. Hiçbir cismi uzanarak almamalıdır. Meselâ, telefon çaldığında veya raftan kitap alırken uzanmamalıdır. Daima cisimlere yaklaşarak, arada mesafe bırakmaksızın almalıdır. Sağlıklı iken bel ve karın adalelerini güçlendirici egzersizler yapmalıdır. Hareketli bir hayat tarzını benimsemek yararlıdır.

Bel Fıtığı ve Korunma Yolları!

Belimizde 5 adet omur kemiği vardır. Bu kemikler arasında da disk adı verilen kıkırdaklar bulunur. Disk, özel bir bağ dokusu organıdır ve omurganın dayanıklılığına, hareketliliğine ve zorlamalara karşı dirençli olmasına, omurgaya uygulanan şok şeklindeki darbelerin emilmesine ve kuvvetin çevre dokulara dengeli bir şekilde dağılmasına hizmet eder.
Bel fıtığı, beldeki omur kemikleri arasında bulunan ve adeta bir amortisör gibi görev yapan bu disklerin fıtıklaşması sonucu ortaya çıkan bir rahatsızlıktır. Disklerin iç kısmında nükleus pulpozus denen jöle kıvamında yumuşak bir bölüm, bunun dışında anulus fibrozus adı verilen daha sert bir fibröz tabaka, omur kemiklerine bakan yüzlerde ise her iki tarafta son-plak olarak adlandırılan kıkırdak yapılar vardır. Dıştaki tabakanın anatomik bütünlüğünün bozularak içerideki yumuşak kısmın dışarıya doğru taşmasına fıtıklaşma denir. Fıtıklaşan yani dışarıya doğru taşan disk, omurilik kanalı (spinal kanal) içinden veya kendisinin arka-yan tarafından geçmekte olan sinirleri sıkıştırır ve hastalık böylelikle kendisini belli eder .
Ayrıca fıtıklaşmış diskten ortama salınan bazı kimyasal maddeler de sinir köklerini etkileyerek ağrıya neden olurlar.

Omur kemiklerine yandan bakışta normal disk ve
omurilik kanalının içine fıtıklaşmış disk görülmektedir.
Manyetik rezonans fotoğrafında gelişmiş bir bel fıtığı
ok ile gösterilmektedir.

Bel fıtığı gelişirken şekil A'da görüldüğü gibi anulus fibrozus dış liflerinin
bir kısmı henüz yırtılmamış ve disk materyalinin tamamı diskin içerisinde ise
buna kapsamı içerisinde (contained) disk denir. Ancak şekil B'deki gibi
anulus fibrozus liflerinin tamamı bütünlüğünü yitirmiş ve disk içindeki
materyal anulusun dışına taşmış ise buna da kapsamı dışarıya çıkmış
(uncontained) disk adı verilir.

Bel fıtığının gelişimi ve değişik tipleri izlenmektedir. Nadiren
rastladığımız dura içine fıtıklaşma disk materyalinin dura denen kalın zarı
delerek omurilik kanalının içine girmesiyle oluşur. Fıtıklaşan diskin posterior
longitudinal ligament, peridural membran ve sinir köküyle olan ilişkisinin
şekline göre fıtıklaşma; subligamentöz, ekstraligamentöz, submembranöz, transmembranöz veya intraradiküler olarak adlandırılır. Ayrıca ekstrüzyon
veya sekestrasyon tarzında fıtıklaşmalarda disk materyali kafa veya kuyruk
sokumu yönünde yer değiştirebilir. Bu durumda kranial / kaudal uzanımlı
ekstürüde bel fıtığından, kranial / kaudal yönde göç etmiş sekestre
bel fıtığından veya göç etmemiş sekestre bel fıtığından söz edilebilir.

LOMBER MİKRODİSKEKTOMİNİ

LOMBER MİKRODİSKEKTOMİNİN AVANTAJLARI VE UYGULAMASI

- KISA SÜRELİ HASTANEDE KALIŞ
- AMELİYAT SONRASI AĞRISININ ÇOK AZ OLMASI
- KAN KAYBI, ENFEKSİYON RİSKLERİNİN EN AZA İNDİRLMESİ.
- NÜKS (TEKRARLAMA) RİSKİNİ EN AZA DÜŞÜRMESİ.
- GÜNLÜK YAŞANTIYA KISA SÜREDE GEÇİLMESİ.

Hasta ameliyat sabahı aç karnına hastaneye kabul edilir. Anestezi doktoru tarafından görülen ve gerekli laboratuar tetkikleri yapılan hasta, aynı gün ameliyata alınır. Hasta ve hekim uygulanacak anestezi şekline birlikte karar verir. Genel anestezi veya spinal anestezi (belden aşağısının uyuşturulması) altında da mikrodiskektomi uygulanabilir.
Her iki durumdada ameliyat masasına yüzükoyun yatırılan hastada mikrodiskektominin uygulanacağı mesafe skopi kontrolü yaparak işaretlenir ve tetkikleri son kez gözden geçirilir.

1-2 cm lik cilt kesisi yapılarak, mikrodiskektomi ekartörü yerleştirilir, mikroskop altında omurilik, sinirler ve fıtık dokusu ortaya konularak , fıtık dokusu çıkarılır.

Endoskopik Diskektomide kıkırdak dokunun çıkarılmasını takiben, endoskopi cihazı kullanılarak, disk mesafesi(yastıkçığın bulunduğu alan) tekrar gözden geçirilir ve böylece mikrodiskektomiyle görülemeyen alanlarda gözden geçirilir ve kalan kıkırdak parçaları çıkarılır. Bu işlem fıtıktaki tekrarlama oranını en aza indirmektedir.

Ciltaltı dokusu içten dikişlerle kapatılarak, ameliyat sonrası yara bakımı, pansuman gibi problemler ortadan kaldırılır. İşlemin uygulandığı tüm saha, cilt- ciltaltı- adeleler lokal anestezik uygulanarak, ameliyat sonrası hastada tam bir analjezi sağlanır . Ameliyattan 4-6 saat sonra hasta ihtiyaçları doğrultusunda ayağa kaldırılır, akşamüzeri , yada ertesi sabah evine gönderilir. Bir haftalık istirahat önerilen hasta, 4 gün sonra banyo yapabilir. 10.günden sonra hastaya günlük yaşantısına dönmesi ve egzersizlerine başlaması önerilir. Bu noktadaki en önemli sorun, hastanın fıtığın tekrarlama korkusunu yenmesi ve kendine güvenini kazanmasıdır. Hasta 20. ve 60. günlerde kontrole çağrılarak, gerekli yaşam tarzıyla ilgili düzenlemeler tartışılarak, çözümler üretilir.

Bel Fıtığı Tedavi Prensipleri

TEDAVİ PRENSİPLERİ 4 ANA BAŞLIKTA ÖZETLENEBİLİR

-YATAK İSTİRAHATİ : EVRE 1-2-3-4
-İLAÇ KULLANIMI: EVRE 1-2-3-4-5
-FİZİK TEDAVİ ve EGZERSİZ: 1-2-3
-CERRAHİ TEDAVİ: EVRE 3-4-5

YATAK İSTİRAHATİ: ilk 4 evrede de kısmen fayda sağlar. Özellikle 1. evredeki hastalar için vazgeçilmezdir. Tedavi planında özellikle başlangıçtaki yatak istirahati çok önemlidir. Omurgalar arasında yırtılan kıkırdağın omurilik ve sinirleri sıkıştıran kıkırdağın yapısı % 80 oranında su içerir. Hareketsizlik ve istirahat altında yırtılan kıkırdağın su içeriğinin vücut tarafından emilmesiyle, kıkırdağın hacmi küçülür ve sinire olan bası azalır. Ayrıca iki omurga arasındaki kıkırdaktaki basınç yatan insanda 1 kabul edilirse, ayağa kalkıldığında 2, oturma durumunda 4 misline ulaşır. Görüldüğü gibi hem kıkırdağın su kaybederek küçülmesi ve bu arada omurgalara yansıyan basıncın düşük olması için, bel fıtığının başlangıcında kesin yatak istirahati gerekir. Ancak bu istirahat 5 günü geçmemelidir. Uzatıldığında adelelerde hareketsizliğe bağlı erimeler başlar ve aktif hayata dönen kişide zorluklar yaratır.

İLAÇ KULLANIMI: 1-2-3-4-5 evrelerde kullanılır. Yatak istirahatine ek olarak bazı analjezik- antienflamatuar ve adele gevşetici ilaçların kullanımından hastalar fayda görür. Bu ilaçlar ağrı kesici özellikleri yanında, yırtılan kıkırdak ve bası altındaki sinir kökünün çevresindeki ödemide çözerek etki ederler. Adele gevşetici ilaçların ise sadece kesin yatak istirahati yapanlarda kullanılması önerilir. İşine dönen, günlük aktivitesine devam eden hastalarda kullanılması, adelelerin gevşemesiyle, omurgalara daha fazla yük binmesine neden olarak , bel fıtığı oluşmuş mesafede basıncı arttırabilir. Buda yırtılan yastıkçığın iyileşmesini engeller. Bel fıtığı nedeniyle kullandığımız bütün ilaçların uzun süreli kullanımda, özellikle karaciğer fonksiyonlarını bozmak ve mide ülseri gibi hastalıkları alevlendirmek gibi yan etkileri vardır. Kullanımları mutlak hekim kontrolünde yapılmalıdır.

FİZİK TEDAVİ VE EGZERSİZ: Bel fıtığı sonucu oluşan adele spazmı ve ödemi çözmek için kullanılır. Egzersizlerle de amaçlanan karın ve sırt kaslarının gücünü arttırarak, omurganın kemik sitemine düşen gücün dengeli dağılımını sağlamaktır.

Egzersiz programı başlangıçta 3-5 dakika gibi kısa süreli başlar. Gün geçtikçe süresi arttırılır. Ameliyat sonrasıda aynı egzersiz programı kullanılmaktadır. CERRAHİ TEDAVİ: Yırtılan yastıkçığın , sinirlere ve omuriliğe olan basısını ortadan kaldırmayı amaçlar. 3-4-5 . evrelerdeki hastalarda cerrahi uygulanmalıdr Bu gün için bilinen cerrahi teknikler : Klasik diskektomi Mikrodiskektomi Endoskopik diskektomidir. Klasik diskektomi ile kıyaslandığında mikrodiskektomi ve endoskopik diskektomi tercih edilmesi gereken yöntemlerdir. Hastaların kısa sürede işlerine dönmesi, ameliyat sonrası rahat bir nekahat dönemi geçirmesi gibi hastaların en büyük beklentilerini karşılayan bu yöntemler, ilerde fıtığın tekrarlama oranınıda en aza indirmektedir. Hastanemizde gerçekleştirilen bel fıtığı ameliyatlarında her ikiside kullanılmaktadır. Hastanın ben şu yöntemi istiyorum demesi yeterli değildir. Size uygulanacak tekniği mevcut durumunuz ve filimlerdeki görüntü sonrası biz seçmekteyiz. Her iki ameliyat tekniğininde kendine göre avantaj ve dezavantajları göz önüne alınarak, hastaya en uygun olanı seçilmelidir. Ancak endoskopik diskektominin avantajları ve uygulama alanı hızla artmaktadır. Çünkü bu yöntemde, omurilik kanalı içindeki serbest fıtık parçalarıda rahatlıkla görülüp çıkarılmakta, iki omurga arasına sokulabilen görüntü kamerasıyla içerde kalan fakat hastayı rahatsız etmesede daha sonra tekrarlamalara neden olabilecek parçaların çıkarılmasına olanak tanınmaktadır. Ayrıca bütün bel fıtıklarının % 10 kadarını oluşturan yan yerleşimli fıtıklar bu endoskopik teknikle hiç zarar vermeden kolayca çıkarılmaktadır. Ameliyata pozitif katkıda bulunan etkenler: -Hastanın şikayetleri, muayenesi ve çekilen MR arasında uyumluluk -Bası gelişen sinir dokusunda hasar tam yerleşmeden ameliyat edilmesi -Hastanın normal kilolu olması. -Hastanın diabetik ve hipertansiyonu bulunmaması -Hastanın ağrı eşiğinin normal olması -Hastanın tedavi prensiplerini iyi anlayarak, hekimine güvenmesi. Parasal problemlerin hastayla hekim arasında sorun teşkil etmemesi. -Hastanın ameliyat sonrası rehabilitasyon programını anlayabilecek düzeyde psikolojik yönden stabil olması. -Hastanın ameliyat nedeniyle başka çıkarlar beklememesi (örneğin bu ameliyattan sonra emekli olmayı bekleyen kişi.) -Cerrahın tecrübesi ve hastaya uygun ameliyat yöntemini seçebilmesi

BEL FITIĞINDA RİSK GRUPLARI VE HASTALIĞIN SOSYAL YÖNÜNE BAKARSAK

-Çalışma hayatında işgücü kaybına neden olan hastalıklar arasında %25 oranında bel fıtığı görülür. Bu hastaların iş gücü kaybı bazan 6 aya kadar uzamakta ve bu dönem ne kadar uzarsa tam kapasiteyle eski işlerine dönme oranı azalmaktadır.
-Hayatının belli bir döneminde bir kez bel ağrısı geçiren kişilerin , 1/3 de ayağa vuran siyatik ağrıları ortaya çıkmakta ve bel fıtığı gelişmektedir.
-Hayattın 30-50 yaş arasında bel fıtığı gelişme riski daha yüksektir. 60 yaşından sonra daha çok, birden fazla geçirilen bel fıtığına bağlı olarak, dar kanal dediğimiz diğer bir klinik durum söz konusudur.
-Erkek kadın arasında hastalığa yakalanma oranında fark yoktur. Ancak hamilelikte, özellikle aşırı kilo alınması sonucu bel omurlarındaki basınç artarak, risk yükselmektedir.
-Şişmanlarda hastalık daha yüksek oranda görülür ve tedavisi daha zordur.
-Sigara içilmesinin yırtılan kıkırdağın beslenmesinin bozulmasına neden olarak, düzelmede olumsuz etkisi vardır.
-Bazı meslek gruplarında hastalığa yakalanma oranı daha fazladır: Ağır yük taşıma ve bedene yük bindiren meslekler, uzun süre otomobil kullananlar, masa başında sürekli oturma gerektiren meslekler.
-Sosyo- kültürel farkı daha yüksek kişilerde hastalık hangi aşamada rastlanırsa rastlansın, tedavi olasılığı daha yüksektir.
-Düzenli egzersiz yapanlarda , özellikle bel ve karın kasları gelişmiş kişilerde hastalığa daha az rastlanır.


KLİNİK EVRELEME

Bel fıtığı nedeniyle tedavi edilecek hastalar aşağıdaki evrelerden herhangi birinde bulunur. 1- Ani bel ve veya ayak ağrısı, yatak istirahati ve ilaçlarla rahatlama oluyor. 2- Ağrılı dönemler tekrarlıyor, kısmen rahatlama oluyor, fakat sıklıklar artıyor ve düzelme süresi uzamaya başlıyor. 3- Sosyal, iş ve aile yaşantısının zora sokan ağrılı dönemler, hasta bu durumdan çok şikayetçi. İlaç tedavisi ve istirahate cevap vermiyor. 4- Yukarıdaki 3 durumdan biriyle birlikte, ayakta ortaya çıkan kuvvetsizlik, duyu kaybı, idrar ve dışkılama problemleri. Çekilen MR da , şikayetleri net olarak açıklayan bel fıtığı. 5- Yerleşmiş bel ağrısı, genellikle yaşlı hasta , yürüdüğü zaman ayaklarında ortaya çıkan kesiklik,ağrı ve duyu kusurları. MR�da birden fazla seviyede geçirilmiş bel fıtıklarına bağlı, omurilik kanalının daralması. 6- Hiçbir şikayeti kalmamış hastada , MR da görülen bel fıtığı. 7- Hastanın ağrıları geçmiş, ancak kalıcı kuvvetsizlik ve idrar problemleri mevcut.

NORMAL KESİT, OMURİLİK KANALI	BEL FITIĞI	BEL FITIĞI VE MR	OMURİLİK KANALININ DARALMASI

HASTALIĞIN TANISINDA:Klinik muayene bulguları, direkt röntgen, MRİ ( Manyetik Rezonans), CT( Bilgisayarlı Tomografi) sıklıkla kullanılır. EMG dediğimiz sinirlerin elektrofizyolojik tetkiki nadiren gerekir

TEDAVİ PRENSİPLERİ 4 ANA BAŞLIK ALTINDA TOPLANABİLİR:

YATAK İSTİRAHATİ	İLAÇ KULLANIMI	FİZİK TEDAVİ VE EGZERSİZ	CERRAHİ TEDAVİ
Evre 1-2-3-4	Evre 1-2-3-4-5	Evre 1-2-3	Evre 3-4-5

Evre 6 da risk faktörleri üzerinde durulur ve egzersiz programı uygulanır.
Evre 7 de bulgular kalıcı olduğu için cerrahi tedavi uygulanması gereksizdir. Ancak, ayaklarda felç ve idrar � dışkılama kusuru saatler önce başlamış hastalarda ilk 12-24 saat arası acil cerrahi tedavi uygulanabilir.